מידעתא - הקמת אתרים
 
      my  -data.co.il      טל. 052-3751200     
   






דף הבית >> My-Data >> דפי בריאות >> דפי בריאות - מאמרים חדשים >> ריטלין - כן לא או אולי?
 

 
 

 

 ריטלין - כן לא או אולי? - ברק יהודה ד"ר (MD) 

  ד"ר ברק יהודה (md)

נוירולוג ילדים
בית חולים מאיר
כפר סבא
טל.:09-7472747 begin_of_the_skype_highlighting              09-7472747      end_of_the_skype_highlighting
פקס:09-7471312
 מעולם לא היתה תרופה שעוררה כול כך הרבה חילוקי דעות ותשומת לב כה רבה. החשיפה לריטלין באמצעי התקשורת ובכלל זה עיתונות, רדיו, טלוויזיה ואינטרנט היא ברובה חשיפה שלילית, נוסדו ארגוני הורים הלוחמים בזעם נגדמתן ריטלין ועד להתחלה של הליכי חקיקה בכנסת הגיעו.
לאחרונה התבשרנו שהדתהסיינטולוגית עומדת מאחורי חלק מהפרסומים השליליים. בפרסומים שלהם הם נוטלים עובדותנכונות וידועות על ריטלין ומכניסים לתוכם מסרים שקריים לחלוטין.
הסיבות למחלוקות הקשות הן רבות ונמנה רק את החשובות שבהן:
1.       אין בדיקה רפואית ´´אובייקטיבית´´ שתקבע אם לילד יש בעיית ריכוז וקשב והרופא´"מסתמך רק על דברי המורה´".
2.       אין בדיקות מעבדה או בדיקות אחרות היכולות לאשש או לבטל אבחנה של בעיית קשב ו ריכוז.
3.       הרפואה נוהגת מנהג של פטרונות ומנסה ל´´נכס´´ לעצמה תופעה שאינה אלא ואריאציה נורמלית ואף מנסה לטפל בה בתרופות.
4.       לאחרונה יש ´´מגפה´´ של בעיות ריכוז וקשב. מספר המטופלים בריטלין בארה´´ב, על המתחילת שנות ה 90 עד לסופם, פי שבעה.
5.       הכיתות עמוסות מידי, המורות שחוקות מידי והן רוצות שקט בכיתה ושקט זה מושג בעזרת הריטלין.
6.       מערכת החינוך הסירה לגמרי את האחריות מהילד ובמקום לשפר את המוטיבציה שלו ולהסביר לו שעצלות היא תכונה שלילית, מדביקים לו מחלה ונותנים לו תרופה.
7.       מתן תרופה לילד יוצרת תווית שלילית על הילד, במקום לימודיו והוא הופך נושא ללעגאצל שאר ילדי הכיתה.
8.       הריטלין הוא סם בדומה לקוקאין ולכן עלולות להיות לו תופעות לוואי קשות לטווחארוך. קומץ הורים טוען שהתרופה גרמה לנזק בלתי הפיך לבריאותו הפיזית (פגיעה בכבד) או לנזק נפשי (בעיות התנהגות) גם לאחר הפסקת התרופה.
9.       הריטלין הוא סם ממכר ויוצר תלות
10.    הריטלין גורם לבעיות גדילה.
11.    הריטלין פוגע בכבד.
12.    למה לתת תרופות אם יש תחליפים ´´טבעיים´´ או שיטות המבוססות על עיצוב התנהגות
13.    מתן הריטלין יפגע בסיכויי הילד להיקלט בצבא ובעבודה.
14.    במקום לטפל נכון בבעיות משפחתיות כלכליות או בין אישיות, בעיות בקשר שבין הילדלהוריו, אם דכאונית ועוד, מטפלים בתרופה בילד.

לאחרונה הופיעהספרות ענפה ועדכנית בנושא מתן ריטלין לילדים. מתוך עבודות אלה ועבודות קודמות ניתןלסתור אחת לאחת את הטענות שנמנו לעיל:
1.       בעיית קשב וריכוז ותנועתיות יתר היא תוצאה של תסמונת גנטית ברורה אשר דרךהעברתה עדיין אינה ידועה. נמצאו שינויים במבנה המוח בילדים הסובלים מבעיות ריכוזוקשב. כן נמצאו שינויים משמעותיים בין משפחות ילדים מאומצים עם התסמונת לבין משפחותביולוגיות בילדים הסובלים מהתסמונת, דבר המעיד על העברה גנטית. קבוצת הילדים הסובלתמבעיות ריכוז וקשב היא קבוצה מוגדרת היטב שניתן לאבחנה באמצעים העומדים לרשותנו (קריטריונים על בסיס ה - DSM 4), שאלון למורה ,  דוחות אבחונים דידקטים ואבחונים פסיכולוגים, אנמנזהובדיקה נוירולוגית שמטרתה העיקרית לשלול בעיות רפואיות היכולות לדמות בעיות ריכוז וקשב). אפשר להרחיב ולומר שבעיית קשב וריכוז יכולה לבוא גם בעקבות דלקת מוח וכןבעקבות חבלה מוחית. לעתים נדירות מחלות ניווניות של המוח או גידולים במוח עלוליםלהתבטא בתנועתיות יתר או הופעה פתאומית של בעיית התנהגות ובעיית קשב וריכוז בילדשהיה בריא לפני כן. לכן חשובה מאוד הבדיקה הנוירולוגית לצורך האבחנה המבדלת.
בעיות ריכוז וקשב ותנועתיות יתר נלוות לעתים לילדים עם פיגור שכלי או ילדיםאוטיסטים. תופעות אלה עלולות גם להיות ביטוי למצוקה של ילד אשר המסגרת החינוכיתאינה תואמת למגבלותיו. כמו כן בעיות רגשיות קשות יכולות גם הן לבוא לידי ביטויבתסמונת דומה. לכן חשוב האבחון הכולל.
2.       אין אבחון עודף של בעיות ריכוז וקשב, נהפוך הוא,אבחון בעיות ריכוז וקשב לוקהבחסר ניכר. בעוד שמספר הילדים הסובלים מבעיות ריכוז וקשב נאמד במינימום של כחמישהאחוז בבית הספר היסודי, הרי, על פי הפרסומים האחרונים, מספר הילדים הישראליםהמקבלים ריטלין אינו עולה על אחוז וחצי בממוצע. ילדים ובמיוחד ילדות הסובלות מבעיותקשב ללא תופעות של תנועתיות יתר סובלים גם הם מאבחון חסר. לא נמצאה הטיה לכוון מתןיתר של ריטלין לילדים הבאים משכבה סוציואקונומית נמוכה.
3.       על פי ההמלצה האחרונה של איגוד רופאי הילדים האמריקאי, אפשר להשתמש בריטלין כטיפול ראשוני בילדים עם בעיות ריכוז וקשב.
4.       הטיפול התרופתי הוא הטיפול הטוב ביותר בבעיות ריכוז וקשב. טוב יותר מטיפול שלעיצוב התנהגות. טיפול משולב בתרופה ובעיצוב התנהגות אינו יעיל יותר מאשר טיפולתרופתי בלבד.
5.       כשבעים וחמישה עד תשעים אחוז מילדים שנבחרו בקפידה, על פי אמות מידה מקובלות, מגיבים תגובה טובה עד טובה מאוד למתן ריטלין.
6.       הוכחה יעילות התרופה לטווח קצר ובינוני. לא הוכחה עדיין יעילות הטיפול לטווחארוך.
7.       קל יחסית לנטר מתן טיפול בריטלין: מתחילים במעט ועולים בהדרגה. מינונים מומלציםהם עד 0.6 מיליגרם לקג´ למנה אבל ניתן להגיע עד 1 מיליגרם לקג´ למנה. מומלץ שלאלעבור על 60 מיליגרם ליום. מינון של 60 מיליגרם ואף מחצית מכך כמעט שאינה ניתנתבארץ.
8.       ריטלין אינו מצטבר בגוף. שיא השפעתו כשעה לאחר בליעת הכדור. משך השפעתו כשעתייםעד ארבע שעות בלבד.
9.       לאחרונה הוכנס לשימוש, בשרותי בריאות כללית, ריטלין 20 מיליגרם SR המספיקלכאורה עד שמונה שעות. הדבר תלוי כמובן בגיל ומשקל אך התרשמנו שריטלין ארוך טווחטוב במיוחד לילדים בחטיבת הביניים ותיכון שאינם מעונינים לקחת כדורים נוספים במהלךיום הלימודים. בארה´´ב פותחו לאחרונה סוגי ריטלין ארוך טווח במינונים של 36 מיליגרםואף במינון של 56 מיליגרם.
10.    מתי כדאי לתת ריטלין אחר הצהריים? ילדים עם הפרעת ריכוז וקשב עלולים לסבולמקשיים בהכנת שעורים, בלימוד עצמי, ובמפגש עם חברים. במקרים של הפרעה ניכרת בתפקודאפשר לתת ריטלין במינון של חצי כדור עד כדור אחד לפי הצורך ואפשר לתת ריטלין רקבימים מסוימים על פי הצורך.
11.    מתן ריטלין בסופי שבוע ובחופשות: גם כאן כמו בסעיף הקודם, אפשר לשקול מתןריטלין עלפי חומרת הסימפטומים. אם הסימפטומים חמורים אפשר לתת ריטלין גם בסופי שבועאו חופשות. אפשר גם לתת ריטלין בסופי שבוע רק לפי הצורך (הכנה למבחן קשה וכדומה.) ירידה משמעותית במשקל או האטה בצמיחה לגובה תהווה שיקול לאי מתן ריטלין בסופי שבועאו חופשות וזאת למרות שלא הוכח שריטלין משפיע לרעה על הצמיחה הסופית לגובה.
12.    מעקב אחר יעילות התרופה: על הרופא לעמוד בקשר טלפוני ובקשר פנים אל פנים עם כלהגורמים המטפלים בילד: הורים, מורה, יועצת בית הספר, פסיכולוגית, מורים להוראהמתקנת וכדומה. האינפורמציה הנאספת מכול הגורמים האלה היא טובה מאוד ולרוב נותנתתמונה מהימנה על מצבו של הילד, תגובתו לטיפול והאם יש צורך בשינוי מינון.
13.    כמה זמן יש להמשיך בתרופה ומתי יודעים כיצד להפסיק? מספר דרכים מומלצות לבדוקאת משך הזמן שבו כדאי להמשיך בטיפול. במרפאתנו נהוג להפסיק את התרופה בתקופת החופשהגדול. עם חידוש שנת הלימודים הילד מתחיל את שנת הלימודים ללא טיפול תרופתי עדלקבלת דווח מבית ספר על מצבו של הילד. אפשר גם לעשות הפסקה בטיפול באמצע שנתהלימודים במיוחד לאחר חופשות ארוכות. לעתים קרובות הדיווח על הידרדרות ניכרתבתפקודו של הילד מתקבלת מיד עם הפסקת הטיפול התרופתי. אין הכרח לדווח למורה עלהניסיון להפסקת הטיפול וכמו כן ניתן להשתמש באינבו כדי להעריך את היעילות האמיתיתשל הטיפול התרופתי.
14.    ילדים שלהם יש רק בעיית קשב ללא תנועתיות יתר, מגיבים אף הם לטיפול בריטלין אךבאחוז נמוך יותר: רק 50% יגיבו לטיפול.
15.    ילדים בגיל הגן: ילדים בגיל הגן בגיל חמש ומעלה הסובלים מבעיות קשב
וריכוזניכרות, תנועתיות יתר ובעיות התנהגות יכולים לקבל ריטלין והתגובה דומה לזו של ילדיםגדולים יותר. לא נמצאו תופעות לוואי רבות יותר ולעתים יש במתן הריטלין כדי לעזורבשקול אם להעלות ילד לכיתה א´ ולאיזה מסגרת להעלות אותו. ילדים אשר הגיבו בצורה לאתקינה למתן ריטלין בגיל הגן עשויים להגיב טוב יותר לריטלין מספר שנים לאחר מכן. עםזאת לא מומלץ שימוש גורף בריטלין בגיל זה כיון שהילד אינו נזקק ללימוד אינטנסיביולישיבה ממושכת ויש לשים דגש על שימוש בתרופה רק אם הבעיות אכן חמורות.
16.    מתבגרים: קשה יותר להעריך צעירים עם בעיות קשב וריכוז בגיל ההתבגרות וקשה יותרלהעריך את יעילות הטיפול. בגיל זה מספר המורים רב ורובם שוהים במחיצת הנער או הנערהפרק זמן קצר ביום. גם המוטיבציה של המתבגרים משפיעה מאוד על יעילות השימוש. החששמסטיגמה או מלעג של בני כיתה אחרים גם הוא משפיע מאוד בגיל זה. כמו גם החשש מדימויגוף פגום עקב שימוש בתרופה. עם זאת ניתן להסתמך על דווח של המטופל עצמו ושל הגורמיםבבית הספר גם אם הם חלקיים וכן ניתן להסתמך על מדדים יותר אובייקטיבים כמו שיפורניכר בציונים ושיפור בהתנהגות. השימוש בריטלין ארוך טווח שהוכנס לארץ רק בשניםהאחרונות שיפר מאוד את נכונות המתבגרים לקחת את התרופה והתוצאות, על פניהן, מאודמשביעות רצון.
17.    ילדים עם בעיות מיוחדות: ילדים הסובלים מפיגור שכלי או אוטיזם בדרגות חומרהשונות וזאת בנוסף להיותם עם תנועתיות יתר, עשויים להגיב טוב לטיפול בריטלין אךבאחוז נמוך בהרבה מאלה שאינם סובלים מפיגור שכלי או אוטיזם.
18.    לדים הסובלים מפרכוסים: למרות דיווחים בספרות על כך שריטלין מוריד את סףהרגישות לפרכוסים, אין הוכחה ברורה לכך ואין מניעה לתת ריטלין לילדים הסובליםמפרכוסים.
19.    הורים יכולים להפסיק את הטיפול בריטלין בכול רגע נתון אם התוצאות אינן משביעותאת רצונם או שתופעות הלוואי, אמיתיות או מדומות, אינן מקובלות עליהם.
20.    בדיקות מעבדה: על פי יצרן התרופה יש לבצע לפרקים ס.ד. ותפקודי כבד. למעשה מדוברבתופעות לוואי נדירות ביותר ואין המלצה גורפת לבצע בדיקות אלה באופן שגרתי. בתרופהכמו ניטן כן מומלץ לבצע תפקודי כבד אחת למספר חודשים עקב דיווחים בודדים על פגיעהבכבד
21.    הטיפול בריטלין נמשך על פני עשרות שנים ועד כה לא נמצאה השפעה שלילית לטווחארוך.
22.    תופעות הלוואי של ריטלין זניחות יחסית והיחס תועלת לעומת סיכון הוא גבוה מאוד. תופעות הלוואי הן בחלקן תלויות מינון. תופעת לוואי שכיחה היא חוסר תאבון. תופעותלוואי נדירות יותר הן: כאבי בטן, כאבי ראש, נדודי שינה. תופעות אלה לרוב חולפותכשהטיפול נמשך. לעתים קרובות ניתן למונען אם אוכלים ארוחת בוקר. במקרה שהתופעותאינן חולפות ניתן לטפל בהן על ידי הורדת המינון.
23.    תופעה נוספת המטרידה הורים רבים היא התופעה שבה הילד נראה ממוקד ביתר, בזמןשהתרופה פועלת. הוא נראה מנותק מסביבתו וגם מנותק חברתית וההורים משתמשים בביטוייםכמו ´´הוא מתנהג כמו רובוט או זומבי´´. במקרים אלה ניתן להוריד את מינון התרופה. אםהתרופה עוזרת מאוד לשיפור יכולתו של הילד בבית הספר, הורים רבים משלימים עם תופעתמיקוד היתר.
24.    תופעת לוואי מטרידה מאוד היא תופעת ה´´ריבאונד´´. מצב שבו לאחר שחולפת השפעתהתרופה מופיעים שינויים במצב הרוח המתבטאים בבכי, עצבנות, אי שקט. תופעה זו נמשכתפרק זמן קצר, לרוב חולפת עם המשך הטיפול. במקרה שהתופעה אינה חולפת אפשר לתת ריטליןבמינון קטן אחר הצהריים. זה אולי נשמע פחות הגיוני אבל פועל טוב מאוד.
25.    תנועות בלתי רצוניות או פיקים: מספר מצומצם של ילדים, פחות מאחוז אחד, עלוליםלפתח פיקים עם השימוש בריטלין. ההנחה היא שילדים אלה היו מועדים מלכתחילה לתופעותשל פיקים והריטלין רק זרז את התהליך. יש חילוקי דעות ביחס לטיפול הנאות במקרה זה. יש הממליצים על הפסקה מידית של הטיפול בריטלין ויש הטוענים שאם הריטלין עוזר לילדיש להמשיך בטיפול למרות הפיקים. עם הפסקת הטיפול הפיקים חולפים לרוב תוך מספרשבועות ואז ניתן לנסות טיפול חלופי בניטן.
26.    ליה בקצב הלב וכן עליה קלה בלחץ דם היא תופעה שכיחה. ברוב המקרים אין לכךחשיבות רפואית. במקרה שהילד מתלונן על דופק מהיר עם תחילת הטיפול, מומלץ לבצע ECG.
27.    טיפול בריטלין אינו משפיע לרעה על הגובה הסופי של הילד.
28.    תופעות הלוואי של הטיפול בריטלין אינן דומות כלל לתופעות הלוואי של סמים אחריםובכלל זה קוקאין.
29.    אין בעיית התמכרות לריטלין. ההפך הוא הנכון. יש בעיה של אי לקיחת התרופה באופןמסודר כפי שנדרש ואף הפסקתה גם אם הטיפול יעיל מאוד. תופעה זו קורית במיוחד בילדיםמתבגרים וכן לאחר כל פרסום שלילי בתקשורת.
30.    נמצא שמבוגרים שלא נטלו ריטלין בילדותם הם בסיכון יתר לנטילת סמיםכבוגריםוזאת בהשוואהלבוגרים שכן נטלו ריטלין. אצלם הסיכון לנטילת סמים היהנמוך יותרבאופן משמעותי.
31.    מחקר שנעשה על ילדים שנטלו בשוגג או בכוונה מינון יתר של ריטלין, העלה תופעותלוואי בשלושים ושניים אחוז מהילדים. אף תופעת לוואי לא סיכנה חיים וזאת בניגודלתרופות רבות המקובלות בחיי יום יום ובכלל זה תרופות הניתנות ללא מרשם רופא אשרתופעות הלוואי של חלקן עלולות לסכן חיים.

במרפאתנו, בבית החולים מאיר, טופלו בשנים האחרונות בריטלין מעל אלף ילדים.
אנו בעיצומו של מחקר שמטרתוהעיקרית היא לבחון את יעילות הטיפול לטווח ארוך. עד כה נעשו מחקרים מעטים מאוד עלהשפעת הריטלין לטווח ארוך. כמו כן, בדעתנו לבדוק את הענות המטופלים והמשפחות לטיפולומה הסיבות להפסקת טיפול תרופתי בטרם עת.

מקורות בבליוגרפיים לתחילתהמאמר:
1.       Attention -Deficit/ Hyperactivity Disorder
PEDIATRIC CLINIC OF NORTH AMERICA 1999 46 (5) :831-1060
2.       What´s all the fuss about Ritalin?
Pasquale Accardo Journal of Pediatrics 2001138(1) :6-9
3.       Identification of Attentional and Hyperactivity Problems in Primary Care
Richard C. Wasserman PEDIATRICS 1999 103 :(3) 38 -42
4.       Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child With Attention - Deficit / Hyperactivity Disorder
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICSPEDIATRICS 2000 105 (5) 1158-1170
5.       Characterization of Methylphenidate Exposures Reported to a Regional Poison Control Center
Suzanne R. White ARCH PEDIATR ADOLESC MED 2000 154-1203
6.       Pharmacotherapy of attention-deficit/hyperactivity disorder reduces risk for substance use disorder
Biederman J.Pediatrics 1999 104(2)207)
Is methylphenidate like cocaine?
Volkow NDArch Gen Psychiatry 1995 52(6):456-63
7.       Using MRI to examine brain-behavior relationships in males attention deficit disorder with hyperactivity
Sermud-Clikeman M. J Am
Acad Child Adolesc Psychiary 2000 39(4):477-849)
Adoptive and biological families of children and adolescents with ADHD
Sprich S J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000 39(11):1432-7
 
  להרשמה וקבלת  25 שעורים בקורס: בניית אתרים עצמית לחצו כאן
מידעתא - סרוק לנייד
נילי גולן - פייסבוק
 
להצטרפות לרשימת התפוצה הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך:
 



התחברות למנהלים





 

                     כתבו אלינו        הצטרפו לקורס חינם להקמת אתרים  
מאמרים בנושאי בריאות המפורסמים באתר, אינם תחליף לייעוץ מיקצועי. רצוי לפנות ישירות לכותב המאמר להבהרות  

מידעתא

בלוג

בניית אתרים

דפי בריאות

מידענות

מאמרים חדשים - בריאות


מאמרים חדשים - מידענות
גלקטוסמיה

תזונה ודיאטה

 אתרים


מפת האתר
צרו קשר
blog


מהפכה בגבעת יואב? ייצוג נשים בהנהלה החלקאית
ותודה לאורלי וגיא ולחברת החשמל
אחיותי הנשים - ייצוג נשים בהנהלה החקלאית
רק 5 ימים לסגירת החשמל של פנינה
לפנינה סימנה לא יהיה חשמל - מי אשם?
כיצד הפכתי למטרה נעה בפייסבוק
ושוב מלחמה בדרום
מדוע אני נוסעת לחו"ל ומתנצלת? או צדק תיירותי
כמה נשים וגברים ימותו מסרטן, בדרום רמת הגולן וכמה יחלו עד שמישהו יעלה ספק קטן בקשר למספרם הרב?
למטיילי הכנרת שלום רב

מצגת סמינרשת 2 - הקמת חנות
מצגת סמינרשת מס' 1 שאלות - הקמת אתרים
צעדים ראשונים
כיצד מתחילים?
עיצוב האתר
כתיבת תוכן
דומיין - שם מתחם לאתר
קידום האתר ברשת
קידום אתרי תיירות
הגדרות דואר
כלים מתקדמים
מידענות
בנה אתר



 


רפואת ילדים
אנדוקרינולוגיה
שפעת
אורטופדיה
גריאטריה
הומיאופתיה
מחקרים וסקרים
מיכשור רפואי ובריאותי
נוירולוגיה ילדים
רפואה טבעית
רפואה מרחוק
רשלנות רפואית
אנטי אייג'ינג
דפי בריאות - מאמרים
מוצרי בריאות ותוספי תזונה


 

קורס - בניית אתרים
הקמת אתרים - חדש

ייצוג נשים בהנהלה החקלאית - מאמר משישי בגולן
יש דרכים להתמודדות נגד השפעת - דר אריה אבני
דרכים לטיפול בשפעת - נילי גולן
הנחיות משרד הבריאות לטיפול בשפעת
הנחיות לטיפול בשפעת החזירים - משרד הבריאות
הומיאופתיה - טיפול בשפעת
סופגניות חנוכה אינן אויב! מאת רחל גרנות, דיאטנית
דיאטת HCG (ד"ר סימונס) כל האמת ורק האמת! - יורם בן אבו
מה שהטבע נותן לנו - פרות הקיץ - סיגלית שמיר
אוטיזם - חשיבות האבחון המוקדם


ואם אתה מוכרח לאהוב - שמאי גולן
הוספת אתר תיירותי למפת העולם
חדש - העלאת מצגת לאתר שלכם
יתרונות המסחר האלקטרוני
איך תקדם את הצימר שלך באינטרנט - חלק א
איך תקדם את הצימר שלך באינטרנט - חלק ב

 שבועות וצריכת חלב הגיונית
אם אתה צורך חלב כדאי שתראה את הוידאו הבא
החלב מסוכן – סכום הרצאתו של ד"ר דני קרת
מדוע לפילים אין בריחת סידן
ד"ר אבני מדבר על צריכת החלב
קישורים - אי סבילות לחלב

שבועות - גבינות וקלוריות
ויטמין D וחשיבותו למניעת סרטן ומחלות נוספות
חומץ להרזייה
לא לסופגניות !!
10 המזונות המנצחים והאחראים לבריאותכם
אבקות חלבון ותחליפי ארוחה
מהי כמות תוספי תזונה שעלינו לצרוך?
קפאין - סם ממכר
האם הסוד השוויצרי היא עוד דיאטה? או ריפוי מחדש דורש מחויבות
כיצד נחזק את המערכת החיסונית ?

לייב סיטי
ספינדן
גבעת יואב
נעלי דר קומפורט
האוניברסיטה החברתית
ד"ר אשחר
מכון רון
מידרסים
Gie Water
Midot Technology

 

 - מפת האתר  -  הפוך לעמוד הבית  -   הוספה למועדפים   -  חזור למעלה    -  טל. 0775163321  -  web@my-daata.com  -